Neue S3-Leitlinie zur tiefen Karies: Warum weniger manchmal mehr ist

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Eine Zahnärztin untersucht das Gebiss eines Patienten auf dem Zahnarztstuhl.

Jahrzehntelang galt in der Zahnmedizin ein Grundsatz fast unangefochten: Kariöses Dentin muss vollständig entfernt werden, koste es, was es wolle – notfalls auch die Vitalität der Pulpa. Genau dieses Dogma stellt die neue europäische S3-Leitlinie zum Management tiefer Karies infrage. Entwickelt wurde sie gemeinsam von der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD), der European Society of Endodontology (ESE), der Organisation for Caries Research (ORCA) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ). Für Praxis und Patientenversorgung markiert sie einen echten Paradigmenwechsel.

Was macht diese Leitlinie so besonders?

Die Leitlinie erreicht die S3-Stufe – die höchste Qualitätsstufe einer evidenzbasierten Leitlinie im deutschen AWMF-System. Grundlage sind systematische Übersichtsarbeiten zu vier zentralen Fragestellungen, bewertet nach der international anerkannten GRADE-Methodik: Kariesentfernung, Einsatz von Unterfüllungsmaterialien (Linern), Umgang mit freiliegender Pulpa sowie geeignete Materialien für Überkappung und Pulpotomie. Erarbeitet wurde der Konsens von einer breiten Expertengruppe verschiedener Fachgesellschaften, die das Thema traditionell aus sehr unterschiedlichen Blickwinkeln betrachten.

Tiefe versus extrem tiefe Karies: eine wichtige Unterscheidung

Die Leitlinie trennt klar zwischen zwei Situationen. Bei tiefer Karies reicht die Läsion bis ins innere Dentindrittel beziehungsweise -viertel, eine schützende Dentinschicht über der Pulpa bleibt aber erhalten – radiologisch meist noch erkennbar. Bei extrem tiefer Karies ist praktisch die gesamte Dentindicke betroffen, eine Pulpaexposition während der Behandlung ist wahrscheinlich und sollte von vornherein eingeplant werden. Da radiologische Aufnahmen die tatsächliche Restdentindicke aufgrund von Projektionseffekten nicht zuverlässig abbilden können, empfiehlt die Leitlinie in Zweifelsfällen, sich auf ein mögliches Expositionsszenario vorzubereiten, statt sich allein auf das Röntgenbild zu verlassen.

Ein Zahnarzt analysiert sorgfältig Röntgenbilder.

Der Kern des Paradigmenwechsels: selektiv statt vollständig exkavieren

Die zentrale Empfehlung betrifft die Kariesentfernung selbst. Bei symptomlosen Zähnen oder Anzeichen einer reversiblen Pulpitis spricht sich die Leitlinie klar für die selektive Exkavation bis in weiches Dentin (SE) oder die schrittweise Exkavation (Stepwise, SW) aus – und gegen die traditionelle vollständige Entfernung bis ins harte Dentin (Non-Selective Excavation, NSE). Der Grund: Systematische Auswertungen mehrerer randomisierter Studien zeigen, dass die vollständige Exkavation das Risiko einer iatrogenen Pulpaeröffnung deutlich erhöht, ohne dass sich dadurch ein Vorteil für die Haltbarkeit der Restauration ergibt. Verbleibende Bakterien im belassenen Dentin werden durch den dichten, adhäsiven Verschluss der Kavität inaktiviert – eine vollständige bakterielle „Sterilisation" des Kavitätenbodens ist damit nicht mehr das Behandlungsziel.

Ob im Einzelfall selektiv oder schrittweise vorgegangen wird, hängt unter anderem von der radiologisch geschätzten Eindringtiefe sowie von Patienten- und Praxisfaktoren ab. Für Fälle, in denen kein Dentinsaum über der Pulpa mehr erkennbar ist, gibt die Leitlinie ausdrücklich keine abweichende Empfehlung – rät aber zu einer gezielten Vorbereitung auf eine mögliche Exposition.

Liner: Verzicht ist meist vertretbar

Ein weiteres, für viele Praxen überraschendes Ergebnis betrifft Unterfüllungsmaterialien. Die Auswertung von zwölf randomisierten Studien mit über 1.100 Zähnen zeigte keinen konsistenten klinischen Vorteil durch das routinemäßige Einbringen eines Liners – weder bei der Vermeidung von Misserfolgen noch beim Zahnerhalt oder bei postoperativer Überempfindlichkeit. Die Leitlinie rät daher, auf den routinemäßigen Einsatz von Linern zu verzichten und die Entscheidung stattdessen vom individuellen klinischen Befund sowie wirtschaftlichen Erwägungen abhängig zu machen.

Wenn die Pulpa freiliegt: mehr Optionen als gedacht

Kommt es doch zur Pulpaexposition, eröffnet die Leitlinie der Praxis mehr Handlungsspielraum als bisher üblich. Bei symptomlosen Zähnen oder reversibler Pulpitis werden sowohl die direkte Überkappung als auch die Pulpotomie (partiell oder vollständig) als gleichwertige Optionen eingestuft. Selbst bei Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis gilt die Pulpotomie inzwischen als vertretbare Alternative zur Wurzelkanalbehandlung – ein Bereich, in dem lange Zeit ausschließlich die Pulpektomie als Standard galt. Wichtig: Für all diese Eingriffe empfiehlt die Leitlinie ein erweitertes Protokoll mit Kofferdam, intraoperativer antimikrobieller Spülung und Vergrößerungshilfen.

Materialwahl: Calciumsilikat-Zemente im Vorteil

Bei der Wahl des Überkappungs- beziehungsweise Pulpotomie-Materials fällt das Ergebnis eindeutig aus: Hydraulische Calciumsilikat-Zemente (HCSC), etwa MTA-basierte Produkte, zeigten in den ausgewerteten Studien bessere klinische Resultate als klassisches Calciumhydroxid und sollten bevorzugt eingesetzt werden.

Was bedeutet das konkret?

Für den Praxisalltag verschiebt sich damit die entscheidende Frage: Nicht mehr „Ist ein Pulpaerhalt in diesem Fall überhaupt möglich?", sondern „Welche der verfügbaren Vitalerhaltungsstrategien passt zu diesem Befund?" Die Leitlinienautoren betonen allerdings auch, dass die Umsetzung Fortbildung, ein geändertes Sicherheitsdenken und teils zusätzliche Ausstattung erfordert – und dass die Entscheidung immer patientenzentriert sowie unter Abwägung wirtschaftlicher Faktoren getroffen werden sollte. Die Evidenzstärke der einzelnen Empfehlungen variiert dabei von sehr niedrig bis moderat; weiterer Forschungsbedarf besteht insbesondere bei extrem tiefer Karies und zu Langzeitergebnissen.

Langfristig sprechen die vorliegenden Daten für eine gute Kosten-Nutzen-Bilanz: Eine erhaltene Pulpa vermeidet nicht nur die aufwendigere und teurere Wurzelkanalbehandlung, sondern reduziert auch die Zahl notwendiger Folgeeingriffe.

Diese Leitlinie sicher in die Praxis umsetzen

Neue Leitlinien zu lesen ist das eine – sie im Praxisalltag souverän anzuwenden das andere. Gerade der Wechsel von der vollständigen zur selektiven Exkavation, der Umgang mit freiliegender Pulpa oder die Materialwahl bei der Pulpotomie erfordern nicht nur theoretisches Wissen, sondern auch praktische Sicherheit im konkreten Fall.

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Quellen: