Vorhofflimmern: Wenn das Herz aus dem Takt gerät – so wird es erkannt und behandelt

vor 8 Stunden

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Herzstolpern, plötzliches Herzrasen, ein Gefühl von Unruhe in der Brust: Hinter solchen Beschwerden kann Vorhofflimmern stecken. Es ist die häufigste Form anhaltender Herzrhythmusstörungen, und es wird mit dem demografischen Wandel noch häufiger werden. Im November stehen bei den Herzwochen wieder Herzerkrankungen im Mittelpunkt. Das ist ein guter Anlass, einen Blick auf die erste AWMF-S3-Leitlinie zum Vorhofflimmern zu werfen, die die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gemeinsam mit zahlreichen Fachgesellschaften und Patientenvertretungen herausgegeben hat.

In diesem Beitrag erfahren Sie, wie Vorhofflimmern festgestellt wird, wie sich das Schlaganfallrisiko einschätzen lässt und welche Behandlungsoptionen die Leitlinie nennt. Für Ärztinnen und Ärzte, die sich auf die Kenntnisprüfung oder die Fachsprachprüfung vorbereiten, zeigen wir in diesem Beitrag auch, wie sich dieses Thema im Patientengespräch umsetzen lässt.

Detailgetreues anatomisches Modell eines menschlichen Herzens auf einem weißen Sockel.

Was ist Vorhofflimmern?

Beim Vorhofflimmern schlagen die Vorhöfe des Herzens ungeordnet. Gesichert wird die Diagnose durch ein EKG: Die Rhythmusstörung muss in einem Ein- oder Mehrkanal-EKG über mindestens 30 Sekunden zu sehen sein.

Die Leitlinie unterscheidet nach der Dauer der Episoden:

Form	Kennzeichen
Erstdiagnostiziert	erstmals festgestellt, unabhängig von Dauer und Beschwerden
Paroxysmal	endet von selbst oder durch Behandlung innerhalb von 7 Tagen
Persistierend	dauert länger als 7 Tage an
Lang-persistierend	besteht zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung seit mehr als 12 Monaten durchgehend
Permanent	Arzt und Patient entscheiden gemeinsam, den Rhythmus nicht mehr zu beeinflussen

Die Autorinnen und Autoren weisen darauf hin, dass diese Einteilung den Alltag nur grob abbildet. Zwischen den Formen gibt es fließende Übergänge.

Eine Besonderheit ist das sogenannte subklinische Vorhofflimmern, das nur durch Implantate wie Herzschrittmacher oder durch Wearables wie Smartwatches auffällt. Die aufgezeichneten Episoden müssen visuell überprüft werden, damit Artefakte nicht fälschlich als Rhythmusstörung gewertet werden.

Wie wird Vorhofflimmern festgestellt?

Entscheidend ist, dass eine Ärztin oder ein Arzt ein qualitativ gutes EKG auswertet. Steht die Diagnose fest, empfiehlt die Leitlinie zusätzlich eine Ableitung mit zwölf Kanälen. Sie hält den Rhythmus fest und deckt mögliche weitere Auffälligkeiten auf.

Die Leitlinie nennt außerdem folgende Bausteine der Erstuntersuchung:

Symptome erfassen: Viele Betroffene bemerken Herzrasen, Herzklopfen, Atemnot oder nachlassende Leistungsfähigkeit. Wie stark der Alltag beeinträchtigt ist, messen Ärztinnen und Ärzte mit dem modifizierten EHRA-Score, einer Skala von 1 (keine Beschwerden) bis 4 (Alltagstätigkeit nicht mehr möglich).
Blutwerte: Schilddrüsenwert (TSH), Hämoglobin, Kalium und Nierenfunktion. Bei Zeichen einer Herzschwäche kommt der NT-proBNP-Wert dazu.
Herzultraschall: Bei jeder neu festgestellten Rhythmusstörung gehört ein Ultraschall des Herzens durch die Brustwand (transthorakale Echokardiographie) dazu.
Seelische Belastung: Angst und Depression hängen mit Vorhofflimmern in beide Richtungen zusammen. Die Leitlinie empfiehlt deshalb, die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung zu erfragen.

Bei allen wichtigen Therapieentscheidungen (Rhythmus- oder Frequenzkontrolle, Antikoagulation) empfiehlt die Leitlinie, gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten zu entscheiden („partizipative Entscheidung").

Soll man auf Vorhofflimmern testen?

Etwa 5 % der Menschen, die mit einem akuten Schlaganfall auf eine deutsche Stroke Unit kommen, haben ein bis dahin unbekanntes Vorhofflimmern. Deshalb sollte Menschen ab 75 Jahren oder mit erhöhtem Schlaganfallrisiko mindestens einmal ein EKG empfohlen werden. Zu den Risikofaktoren zählen Herzschwäche, Bluthochdruck, Diabetes, ein früherer Schlaganfall oder eine TIA, Gefäßerkrankungen sowie Adipositas.

Ein allgemeines Screening mit Smartwatches und anderen Wearables empfiehlt die Leitlinie derzeit nicht, weil unklar ist, welche therapeutischen Konsequenzen solche Befunde haben. Bei Menschen, deren Vorhofflimmern nur per Gerät erkannt wurde, liegt die Schlaganfallrate ohne Blutverdünnung bei etwa einem Prozent pro Jahr.

Lebensstil: Was Betroffene selbst beeinflussen können

Vorhofflimmern hängt mit Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes, Schlafapnoe und Bewegungsmangel zusammen. Eine gute Einstellung dieser Risikofaktoren geht damit einher, dass der Sinusrhythmus eher erhalten bleibt. Die Leitlinie empfiehlt konkret:

Bewegung: Besonders Patientinnen und Patienten mit anfallsweisem Vorhofflimmern und solchen, die Belastung fürchten, rät die Leitlinie nachdrücklich zu angeleitetem Training, zum Beispiel in einer Herzsportgruppe.
Alkohol: Betroffene sollen über die schädlichen Folgen für den Verlauf beraten werden und die Grenzen des risikoarmen Konsums nicht überschreiten.
Rauchen: Auf Tabak soll verzichtet werden.
Kaffee: Die wenigen Daten sprechen eher gegen einen Zusammenhang. Eine Empfehlung zum gewohnheitsmäßigen Koffeinkonsum lässt sich daraus nicht ableiten.
Begleiterkrankungen: Adipositas, Bluthochdruck, Diabetes, Herzschwäche und schlafbezogene Atmungsstörungen sollen entsprechend den jeweiligen Leitlinien mitbehandelt werden.

Ein Mann liegt im Krankenhausbett, während seine Vitalzeichen auf einem Monitor überwacht werden.

Schlaganfallschutz: Der CHA₂DS₂-VA-Score

Menschen mit Vorhofflimmern haben ein etwa 4- bis 5-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko. Wie hoch es im Einzelfall ist, schätzt der CHA₂DS₂-VA-Score ein. Die Leitlinie empfiehlt ihn anstelle des bisher üblichen CHA₂DS₂-VASc-Scores, weil er das Geschlecht nicht mehr berücksichtigt, das das Risiko nur schwach beeinflusst.

Merkmal	Punkte
Herzinsuffizienz	1
Hypertonie	1
Alter ≥ 75 Jahre	2
Diabetes mellitus	1
Schlaganfall / TIA	2
Gefäßerkrankung	1
Alter 65–74 Jahre	1

Daraus folgt für die Blutverdünnung (orale Antikoagulation):

Ab 2 Punkten empfiehlt die Leitlinie ausdrücklich eine orale Antikoagulation.
Bei 1 Punkt wird die Indikation individuell geprüft.
Bei 0 Punkten sieht die Leitlinie keine Indikation, weil der Nutzen das Blutungsrisiko nicht aufwiegt.

Ebenfalls empfohlen ist, das Blutungsrisiko einzuschätzen (etwa mit dem HAS-BLED-Score), damit sich beeinflussbare Risikofaktoren gezielt senken lassen. Die Entscheidung treffen Ärztin oder Arzt und Patient gemeinsam („shared decision making").

Beim Wirkstoff geht die deutsche Leitlinie einen eigenen Weg: Anders als andere internationale Leitlinien spricht sie keine Erstlinienempfehlung für die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) aus. Der Grund ist, dass in Deutschland überwiegend Phenprocoumon eingesetzt wird und es dazu keine randomisierten Vergleiche mit den DOAK gibt. Die Wahl richtet sich nach Begleiterkrankungen, Lebensumständen und Anwendungsbeschränkungen. In den Zulassungsstudien waren die DOAK dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin bei schweren Blutungen überlegen. Wird Phenprocoumon gewählt, ist eine gute Einstellung mit hoher Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) wichtig.

Bei chronischen Nierenerkrankungen ist die Dosierung von Medikamenten, vor allem der Gerinnungshemmer, immer wieder zu kontrollieren. Ob ein Verschluss des linken Vorhofohrs infrage kommt, sollte interdisziplinär in einem erfahrenen Zentrum geprüft werden.

Vorhofflimmern behandeln: Rhythmus oder Frequenz?

Neben dem Schlaganfallschutz gibt es zwei Behandlungsstrategien.

Rhythmuskontrolle: Den Sinusrhythmus wiederherstellen

Vorhofflimmern verläuft häufig progredient: Aus einzelnen Episoden wird im Lauf der Zeit oft ein dauerhafter Zustand. Deshalb soll bei allen Menschen mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern geprüft werden, ob eine frühe Rhythmuskontrolle sinnvoll ist. Sie sollte bei relevanten Risikofaktoren, höherem Alter oder einem CHA₂DS₂-VA-Score ab 2 sogar unabhängig von Beschwerden empfohlen werden. Die Leitlinie stützt sich dabei auf die Studie EAST-AFNET 4. Sie weist zugleich darauf hin, dass unerwünschte Wirkungen der Behandlung dort häufiger auftraten (4,9 gegenüber 1,4 %) und deshalb die absoluten Effekte zu berücksichtigen sind.

Weitere Kernaussagen:

Katheterablation: Bei jüngeren, symptomatischen Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen soll sie als Ersttherapie empfohlen werden. Eine vorherige Behandlung mit Antiarrhythmika ist nicht nötig.
Medikamente: Flecainid und Propafenon (Klasse IC) eignen sich nur für Menschen ohne strukturelle Herzerkrankung. Nicht empfehlenswert sind sie unter anderem nach einem Herzinfarkt, bei deutlich eingeschränkter Pumpfunktion oder ausgeprägter Verdickung der linken Herzkammer. Amiodaron wirkt am stärksten, hat aber viele Nebenwirkungen an Schilddrüse, Lunge und Leber. Von einer dauerhaften Einnahme rät die Leitlinie nach Möglichkeit ab.
Kardioversion: Instabile Patienten sollen sofort elektrisch kardiovertiert werden. Vor einer geplanten Kardioversion soll entweder drei Wochen lang ununterbrochen antikoaguliert oder ein Thrombus per transösophagealem Ultraschall ausgeschlossen werden. Ausnahme ist Vorhofflimmern, das kürzer als 24 Stunden besteht und ein geringes Thromboembolierisiko hat. Nach einer elektrischen Kardioversion wird unabhängig vom Risikoprofil mindestens vier Wochen lang antikoaguliert. Danach richtet sich die Dauer nach dem CHA₂DS₂-VA-Score.
„Pill-in-the-pocket": Bei strukturell herzgesunden Menschen mit seltenen Episoden kann ein Klasse-IC-Antiarrhythmikum zur Selbstbehandlung eingesetzt werden, nach ärztlicher Schulung. Die Einmalgabe wird mit einem Mittel kombiniert, das die Überleitung im AV-Knoten verlangsamt, zum Beispiel einem Beta-Blocker. Die erste Einnahme sollte unter EKG-Kontrolle erfolgen.
Verzicht: Bei Menschen ohne Beschwerden, deren Vorhofflimmern seit mindestens zwei Jahren anhält und deren Vorhöfe vergrößert sind, sollte statt der Rhythmuskontrolle eine Frequenzkontrolle erfolgen.

Frequenzkontrolle: Das Tempo senken

Eine Frequenzkontrolle gehört zu fast jeder Behandlungsstrategie. Oft ergänzt sie die Rhythmuskontrolle, bei Menschen, bei denen keine Rhythmuskontrolle mehr angestrebt wird, steht sie im Mittelpunkt. Ziel ist, die Herzfrequenz zu senken. Das Anfangsziel ist eine Ruhefrequenz unter 110 Schlägen pro Minute ohne Beschwerden. Bleiben Beschwerden bestehen, sollte ein Wert unter 80 angestrebt und zugleich geprüft werden, ob eine Rhythmuskontrolle möglich ist. Als erste Stufe der Medikation dienen Beta-Blocker oder bestimmte Calcium-Antagonisten (Verapamil, Diltiazem). Sprechen Betroffene darauf nicht ausreichend an und kommt für sie keine Rhythmuskontrolle infrage, empfiehlt die Leitlinie, einen Schrittmacher mit anschließender Ablation des AV-Knotens zu erwägen.

Ärztin im Gespräch mit einem älteren Patienten in einem modernen Behandlungszimmer.

Was das für Ihr Gespräch mit Patientinnen und Patienten bedeutet

Die Leitlinie ist auch ein Gesprächsleitfaden: Viele Empfehlungen setzen voraus, dass Sie Risiken erklären, Alternativen darstellen und gemeinsam entscheiden. Solche Gespräche gehören zu den typischen Anforderungen der Fachsprachprüfung (FSP). In der Kenntnisprüfung (KP) wird erwartet, dass Sie die fachlichen Zusammenhänge sicher beherrschen.

Für die FSP hilft es, medizinische Begriffe in Alltagssprache zu übersetzen:

Fachbegriff	Erklärung für Patientinnen und Patienten
Vorhofflimmern	In den Vorhöfen Ihres Herzens geraten die elektrischen Impulse durcheinander, deshalb schlägt es unregelmäßig und oft zu schnell.
Antikoagulation	Ein Medikament, das die Blutgerinnung hemmt, damit sich keine Blutgerinnsel bilden.
Schlaganfallrisiko	Die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Gerinnsel löst und ein Gefäß im Gehirn verstopft.
Kardioversion	Ein Verfahren, bei dem Ihr Herz mit einem Stromstoß oder mit Medikamenten wieder in den normalen Rhythmus gebracht wird.
Katheterablation	Ein Eingriff über einen dünnen Schlauch, bei dem kleine Bereiche im Herzen verödet werden, von denen die Rhythmusstörung ausgeht.

Und so könnten Sie Ihre Patientin oder Ihren Patienten ansprechen:

„Haben Sie in letzter Zeit Herzrasen oder Herzstolpern bemerkt? Wie lange hat es jeweils gedauert?"
„Das EKG zeigt, dass Ihr Herz unregelmäßig schlägt. Man nennt das Vorhofflimmern."
„Durch den unregelmäßigen Herzschlag können sich im Herzen Blutgerinnsel bilden. Deshalb besprechen wir, ob ein blutverdünnendes Medikament für Sie sinnvoll ist, um einen Schlaganfall zu vermeiden. Wäre das für Sie in Ordnung?"
„Es gibt Behandlungen, die Ihr Herz wieder in den normalen Takt bringen können, zum Beispiel Medikamente oder einen kleinen Eingriff. Soll ich Ihnen erklären, was für Sie infrage kommt?”
„Haben Sie Fragen zu den Risiken? Oder gibt es etwas, das Ihnen Sorgen bereitet?"

Für die KP lohnt es sich, folgende Punkte sicher parat zu haben: die Bestandteile des CHA₂DS₂-VA-Scores, die Antikoagulation vor und nach Kardioversion, Kontraindikationen der Klasse-IC-Antiarrhythmika und die Nebenwirkungen von Amiodaron. Besonders wichtig: Viele internationale Leitlinien nennen die DOAK als erste Wahl, die deutsche Leitlinie lässt die Entscheidung zwischen DOAK und Phenprocoumon bewusst offen.

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Quelle:

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK): Pocket-Leitlinie AWMF-S3-Leitlinie Vorhofflimmern, Version 2025. Börm Bruckmeier Verlag, Grünwald. Langfassung: AWMF-Leitlinienregister Nr. 019-014. Zur Leitlinie

Hinweis: Dieser Beitrag fasst Inhalte der Leitlinie zusammen. Er dient der allgemeinen Information, ersetzt keine ärztliche Beratung und keine Behandlungsentscheidung im Einzelfall. Maßgeblich ist stets die aktuelle Fassung der Leitlinie.