Rheumatoide Arthritis: Warum sollten internationale Ärztinnen und Ärzte die neue Leitlinie für die FSP und Kenntnisprüfung kennen?

Gelenkschmerzen, Morgensteifigkeit, geschwollene Finger: Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die Betroffene oft über Jahrzehnte begleitet. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie (DGRh) leben in Deutschland rund 700.000 Erwachsene mit RA, insgesamt sind etwa 1,8 Millionen Erwachsene von einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung betroffen.

Im August 2026 hat die DGRh eine neue S3-Leitlinie zur medikamentösen Therapie der RA veröffentlicht (Version 3.0, Stand 16.08.2026). Sie löst die Fassung von 2018 ab. In diesem Beitrag erklären wir die wichtigsten Neuerungen und zeigen, warum sie auch für Ihre Vorbereitung auf Fachsprach- und Kenntnisprüfung wertvoll sind.

Die Hände einer Patientin, die aufgrund von Gelenkschmerzen ihre Finger massiert.

Worum geht es bei rheumatoider Arthritis?

Bei der RA greift das Immunsystem die Gelenkinnenhaut an. Hält diese Entzündung an, können Gelenke dauerhaft zerstört werden. Die Folgen reichen von Funktionsverlust und eingeschränkter Teilhabe am Alltag bis zu einer verminderten Lebensqualität; auch eine verkürzte Lebenserwartung ist möglich. Deshalb geht es bei der Behandlung nicht nur darum, Beschwerden kurzfristig zu lindern, sondern die Entzündung dauerhaft zu unterdrücken.

Was bedeutet der Begriff „S3-Leitlinie"?

S3 steht für die höchste methodische Qualitätsstufe deutscher Leitlinien. Grundlage sind eine systematische Literaturrecherche, eine strukturierte Bewertung der Studienlage und ein formales Konsensverfahren. Die DGRh hat die Leitlinie gemeinsam mit mehreren Fachgesellschaften erarbeitet; auch die Deutsche Rheuma-Liga war beteiligt, und ihre Patientenvertreterinnen waren stimmberechtigt. Alle zehn Empfehlungen wurden mit starkem Konsens verabschiedet.

Wichtig zu wissen: Leitlinien sind Orientierungshilfen, keine Vorschriften. Die konkrete Behandlung wird immer gemeinsam mit den Betroffenen und an ihre Situation angepasst.

Die wichtigsten Neuerungen im Überblick

1. Früh behandeln

Die krankheitsmodifizierende Therapie (DMARD, im Alltag „Basistherapie") soll beginnen, sobald die Diagnose RA gestellt ist. Eine rasche Kontrolle der Entzündung hilft, Gelenkschäden zu verhindern. Diskutiert wird zudem, ob es ein „Window of Opportunity" gibt, in dem sehr früher Therapiebeginn zu einem besseren Ansprechen führt.

Mit „Diagnose" ist eine überzeugend klinisch begründete RA nach sorgfältiger Differenzialdiagnostik gemeint. Für Verdachtsfälle oder Vorstufen ohne sichtbare Gelenkentzündung (etwa bei positivem Rheumafaktor oder ACPA) reicht die Studienlage nach Einschätzung der Leitliniengruppe derzeit nicht für eine Empfehlung aus.

2. Ein klares Ziel: Remission

Das Behandlungsziel ist eine anhaltende Remission, das heißt: Die Erkrankung ist über mindestens sechs Monate nicht aktiv. Lässt sich das nicht erreichen, ist zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität das Ziel. Gemessen wird mit validierten Scores, die unter anderem Gelenkuntersuchung und Selbsteinschätzung der Betroffenen einbeziehen. Für die Remission bevorzugt die Leitlinie die strengeren ACR/EULAR-Kriterien (CDAI ≤ 2,8, SDAI ≤ 3,3 oder die „Boolean 2.0"-Definition), weil der DAS28 eine Remission tendenziell überschätzt.

3. Eng kontrollieren – mit festen Entscheidungspunkten

Bei aktiver Erkrankung sollen die Kontrollen alle ein bis drei Monate erfolgen. Spätestens nach drei Monaten sollte sich die Krankheitsaktivität deutlich gebessert haben (als Orientierung gilt etwa 50 % Verbesserung), nach sechs Monaten sollte bei angemessener Strategie die Remission erreicht sein. Andernfalls soll die Therapie angepasst werden. Ist die Remission stabil, können die Abstände länger werden. Diese Zeitpunkte verstehen die Autorinnen und Autoren als Leitplanken, die im Einzelfall begründet angepasst werden dürfen.

Gesteuert wird die Behandlung von Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie; die hausärztliche Versorgung ist in der Regel eingebunden.

4. Methotrexat bleibt die Basis – wird aber konsequent optimiert

Methotrexat (MTX) soll Teil der ersten Behandlung sein. Als Startdosis empfiehlt die Leitlinie 15 mg pro Woche; bei fehlenden Gegenanzeigen, etwa einer eingeschränkten Nierenfunktion, ist eine rasche Steigerung bis 25 mg pro Woche möglich. Besteht eine Gegenanzeige oder tritt früh eine Unverträglichkeit auf, kommen Leflunomid (bis 20 mg pro Tag) oder Sulfasalazin (bis 3 g pro Tag) infrage. Hydroxychloroquin wird nicht als alleinige Standard-Basistherapie empfohlen.

Neu betont wird die Optimierung vor dem Therapiewechsel: passende Dosis und Applikationsform, unterstützende Maßnahmen wie Folsäure, verlässliche Einnahme und konsequentes Monitoring. Bei Dosen über 15 mg pro Woche, unzureichendem Ansprechen, Magen-Darm-Beschwerden oder Einnahmeproblemen sollte die Gabe unter die Haut bevorzugt geprüft werden.

Eine Ärztin dokumentiert sorgfältig eine Medikation und überprüft die Verschreibung.

5. Glukokortikoide nur als kurze Überbrückung

Glukokortikoide („Kortison") sollten zu Beginn und gegebenenfalls bei der Umstellung der Basistherapie kurzzeitig begleitend gegeben werden, bis diese wirkt. Empfohlen wird eine Startdosis von maximal 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, die innerhalb von acht Wochen auf eine niedrige Dosis sinkt. Insgesamt soll die Kortisongabe auf drei Monate begrenzt werden. Bei milden Verläufen kann ganz darauf verzichtet werden.

Der Grund: Kortison ist mit dosis- und zeitabhängigen Risiken verbunden, darunter Infektionen, Stoffwechselstörungen, Osteoporose und Herz-Kreislauf-Ereignisse. Bei gleichzeitigem Diabetes sollte eine längerfristige Gabe vermieden werden. Wird Kortison dauerhaft zur Krankheitskontrolle benötigt, deutet das in der Regel auf eine nicht ausreichend wirksame Basistherapie hin.

6. Wenn die Basistherapie nicht reicht: Biologika und JAK-Hemmer

Wird das Ziel trotz optimierter erster Therapie nicht erreicht, soll auf ein Biologikum (bDMARD) oder – nach individueller Risikoabwägung – auf einen JAK-Inhibitor intensiviert werden. Nur wenn zusätzlich keine ungünstigen Prognosefaktoren vorliegen, kann im Einzelfall auch ein anderes konventionelles Medikament erwogen werden.

Warum nicht gleich das stärkste Mittel? Die Leitliniengruppe sieht keine Grundlage für einen regelhaften Einsatz von Biologika oder JAK-Hemmern vor einer ausgeschöpften Basistherapie. Das liegt nicht an fehlender Wirksamkeit, sondern an strategischen, wirtschaftlichen und praktischen Überlegungen: In einem Vergleich nach 48 Wochen zeigte sich zwischen schrittweiser Eskalation und sofortiger Kombination kein relevanter Wirksamkeitsunterschied, nur ein geringer bei der radiologischen Progression.

Bei JAK-Inhibitoren sind Nutzen und Risiken besonders sorgfältig abzuwägen: In Hochrisikogruppen (unter anderem Rauchende, Menschen mit Herz-Kreislauf- oder Tumorerkrankung) wurden mehr schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Malignome beschrieben. Bei Nichtrauchenden unter 65 Jahren war kein statistisch signifikanter Anstieg nachweisbar; Registerdaten sind nicht einheitlich.

Außerdem sollten Biologika und JAK-Hemmer möglichst mit MTX kombiniert werden. Ist das nicht möglich, werden IL-6-Rezeptor-Inhibitoren oder JAK-Inhibitoren bevorzugt.

7. Wechseln und reduzieren – aber nicht ganz absetzen

Versagt ein Biologikum oder JAK-Hemmer, sollte ein anderes angeboten werden. Neu: Nach Versagen eines TNF- oder IL-6R-Inhibitors kann auch ein zweiter Wirkstoff derselben Klasse erwogen werden, was die Fassung von 2018 noch als nicht sinnvoll eingeordnet hatte. Vor jedem Wechsel soll geprüft werden, ob die Therapie richtig angewendet wurde und ob andere Ursachen wie Infektionen oder nicht-entzündliche Schmerzen die Beschwerden erklären.

Erstmals gibt es eine eigene Empfehlung zur Deeskalation: Sind die Glukokortikoide abgesetzt und besteht eine anhaltende Remission, kann die Dosis der Basistherapie schrittweise gesenkt werden. Ein vollständiges Absetzen der Basistherapie wird dagegen nicht empfohlen. Als Beispiel nennt die Leitlinie die RETRO-Studie: Nach 12 Monaten waren 81,2 % mit unveränderter Therapie schubfrei in Remission, 58,6 % mit halbierter Dosis und 43,3 % nach vollständigem Absetzen. Kommt es zu einem relevanten Schub, ist die Rückkehr zur zuvor wirksamen Therapie zu prüfen.

8. Die Lunge im Blick

Neu ist eine Empfehlung zur RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung (RA-ILD). Bei einem fortschreitenden Verlauf sollten Antifibrotika frühzeitig und zusammen mit einer entzündungshemmenden Therapie eingesetzt werden. Rheumatologie und Pneumologie stimmen sich dabei eng ab. Die Wirksamkeit von Nintedanib wurde unter anderem in der INBUILD-Studie belegt; Pirfenidon ist in Deutschland nur für die idiopathische Lungenfibrose zugelassen.

9. Begleiterkrankungen gehören dazu

Die Leitlinie widmet auch Begleiterkrankungen mehr Raum: Der Blutzucker (HbA1c) kann in die Routinekontrollen einbezogen werden, Osteoporose sollte risikoabhängig erfasst werden, und Raucherentwöhnung sollte aktiv unterstützt werden. Bei erhöhten Leberwerten unter Immunsuppression sollte auch an eine Hepatitis-E-Infektion gedacht werden. Fatigue ist häufig; sie allein ist jedoch kein Grund, die entzündungshemmende Therapie zu verstärken oder zu wechseln.

Der Therapieweg auf einen Blick

Schritt	Vorgehen laut Leitlinie
Start	DMARD sofort nach gesicherter Diagnose, MTX als Teil der ersten Therapie
Überbrückung	Kortison kurzzeitig, maximal 3 Monate
Kontrolle	Alle 1–3 Monate; nach 3 Monaten Besserung, nach 6 Monaten Remission angestrebt
Eskalation	Biologikum oder (risikoadaptiert) JAK-Inhibitor, möglichst mit MTX
Wechsel	Anderes Biologikum bzw. anderer JAK-Inhibitor, zuvor Ursachen prüfen
Remission	Schrittweise Reduktion möglich, nicht vollständig absetzen

Für die Kenntnisprüfung bedeutet das:

Rheumatologische Erkrankungen gehören zur Inneren Medizin. Wer sich auf die Kenntnisprüfung vorbereitet, sollte typische Fragen aus diesem Themenfeld sicher beantworten können. Aus der neuen Leitlinie lassen sich unter anderem folgende Kernpunkte ableiten:

• Therapiebeginn und Ziel: sofort nach gesicherter Diagnose; Remission oder niedrige Krankheitsaktivität.

• Erstlinie: MTX (Start 15 mg pro Woche, Steigerung bis 25 mg pro Woche), bei Gegenanzeige oder früher Unverträglichkeit Leflunomid oder Sulfasalazin. Bitte beachten Sie: MTX wird in der RA wöchentlich dosiert, nicht täglich.

• Kortison: höchstens 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag zu Beginn, Reduktion innerhalb von acht Wochen, Begrenzung auf drei Monate.

• Eskalation: Biologikum oder JAK-Inhibitor; bei JAK-Hemmern Risikostratifikation (Rauchen, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Tumorerkrankung).

• Schwangerschaft: MTX ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Leitlinie nennt dazu, dass EULAR und ACR ein Absetzen 1–3 Monate vor der Konzeption empfehlen, während die Fachinformation einen Abstand von mindestens sechs Monaten vorsieht. Die Schwangerschaft war allerdings nicht Gegenstand der Leitlinie, die Hinweise sind nur orientierend.

• Extraartikulär: An die RA-ILD denken, bei Progression Antifibrotika erwägen.
  

Für die FSP bedeutet das:

Eine Leitlinie ist nur dann hilfreich, wenn Sie die Inhalte auch Patientinnen und Patienten verständlich erklären können. In der FSP kommt es genau darauf an: Fachbegriffe in Alltagssprache übersetzen, empathisch bleiben und Entscheidungen gemeinsam treffen. Einige Beispiele:

Fachsprache	Patientenverständlich
Remission	Die Erkrankung ist im Moment nicht aktiv, die Entzündung ist unter Kontrolle.
DMARD / Basistherapie	Ein Medikament, das die Erkrankung selbst bremst, nicht nur den Schmerz.
Biologikum	Ein gentechnisch hergestelltes Medikament, das gezielt in die Entzündung eingreift; es wird gespritzt oder als Infusion gegeben.
JAK-Inhibitor	Eine Tablette, die Signalwege in den Entzündungszellen blockiert.
Glukokortikoid	Kortison
Schub	Die Erkrankung flammt wieder auf.

Beispielsätze für das Patientengespräch:

„Wir möchten die Entzündung so schnell wie möglich unter Kontrolle bringen, damit Ihre Gelenke keinen dauerhaften Schaden nehmen."

„Methotrexat nehmen Sie nur einmal pro Woche, nicht täglich. Am besten legen Sie sich dafür einen festen Wochentag fest."

„Das Kortison ist nur eine Überbrückung, bis die Basistherapie wirkt. Wir reduzieren es Schritt für Schritt und setzen es in der Regel innerhalb von drei Monaten ab."

„Die Medikamente brauchen oft einige Wochen bis wenige Monate, bis sie voll wirken. Deshalb schauen wir uns regelmäßig an, ob die Behandlung ausreicht."

„Es gibt mehrere geeignete Möglichkeiten. Ich erkläre Ihnen die Vor- und Nachteile, und wir entscheiden gemeinsam. Wenn Sie möchten, übernehme ich die Auswahl auch für Sie."

Genau diese Gesprächsführung entspricht dem Grundgedanken der Leitlinie, die ausdrücklich auch eine gemeinsame Entscheidung zwischen Behandelnden und Betroffenen vorsieht.

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Quellen:

• Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e. V. (DGRh) et al.: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. S3-Leitlinie, Version 3.0, Stand 16.08.2026, AWMF-Register Nr. 060-004. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/060-004

• DGRh: Neue Leitlinie zur rheumatoiden Arthritis: Früh behandeln, Therapie eng steuern, Risiken abwägen. Pressemeldung, August 2026. https://www.dgrh.de/fileadmin/user_upload/06_finden/presse/2026/Pressemitteilung_12_2026.pdf